Glaukomchirurgie und Laser

Es gibt zahlreiche Gründe, warum man ein Glaukom anders als mit Augentropfen behandelt. Das kann an den Tropfen liegen – vielleicht ist damit die für notwendig erachtete Drucksenkung nicht möglich, vielleicht werden sie nicht vertragen. Bei anderen Patienten, vor allem älteren Bürgern mit Begleiterkrankungen (auch solchen mentaler Art), ist die regelmäßige Tropfenapplikation nicht gewährleistet, da sie vergessen wird oder das Hantieren mit dem Fläschchen – zum Beispiel bei Rheuma in den Fingern – schwierig ist.

Für alle diese Patienten stehen wirksame Interventionen zur Vefügung.

Mikroinvasive Glaukomchirurgie (MIGS)

Die Chirurgie des Auges und insbesondere die operative Behandlung der Glaukome, die ohnehin von kleinen Dimensionen – und entsprechend zarten Instrumenten – geprägt ist, hat in jüngster Zeit eine weitere Miniaturisierung erfahren. Bei der mikroinvasiven Glaukomchirurgie (MIGS = micro-invasive glaucoma surgery) wird mit sehr kleinen Implantaten der Abfluss des Kammerwassers verbessert. Ein Pionier dieser neuen Technologie (und als einziges bislang von der amerikanischen Gesundheitsbehörde FDA zugelassen) ist der iStent und sein Nachfolgemodell iStent inject. Die Innovation aus Titan ist winzig: ein iStent ist einen Millimeter lang, 0,33 Millimeter hoch und nur 60 Mikrogramm schwer.
Ähnlich wie in der Kardiologie ein Stent in den Herzkranzgefässen dazu dient, den Blutfluss an verengten Stellen zu verbessern und damit einem Herzinfarkt vorzubeugen, bewirkt auch der iStent einen schnellen Durchstrom von Flüssigkeit. Das kleine Titanimplantat stellt eine Verbindung zwischen der vorderen Augenkammer und dem natürlichen Abflussweg des Kammerwassers, dem sogenannten Schlemmschen Kanal her. Dabei wird eine Gewebeschicht, das trabekuläre Maschenwerk, umgangen, das häufig ein Abflusshindernis für das Kammerwasser darstellt. Bisher sind der iStent und andere Implantate (die teilweise andere Abflusswege nutzen) vor allem bei Patienten eingesetzt worden, die sich wegen einem Grauen Star ohnehin einem Eingriff unterziehen mussten; in Zukunft werden derartige Stents zweifellos auch für sich allein mit einem minimal-invasiven Eingriff ins Auge eingebracht werden können. Die Stent-Technologie und die MIGS insgesamt dürfte vor allem für die Mehrheit der zu einerm Glaukom-Op kommenden Patienten etwas sein, bei denen keine allzu dramatische Drucksenkung notwendig ist (diese Fälle bleiben der Trabekulektomie vorbehalten). In einer Studie aus München an 62 Augen, denen ein iStent implantiert wurde, konnte eine durchschnittliche Drucksenkung von präoperativ 24 mmHg auf 14,9 mmHg drei Jahre nach der Implantation dokumentiert werden (Neuhann, ESCRS 2015).

Einen anderen Abflussweg stellt die subkonjunktivale Drainage dar, bei der das Kammerwasser unter die Bindehaut geleitet wird. Ein ganz neues Implantat, mit dem jetzt auch in Deutschland erste klinische Erfahrungen gemacht werden, ist der Preserflo. Er wird von dem Operateur von außen durch die Bindehaut in die Vorderkammer eingeführt und sorgt für einen kontinuierlichen Abfluss. Das Prinzip ist also so ähnlich wie bei der im Folgenden geschilderten klassischen Glaukomoperation, der Trabekulektomie.

Trabekulektomie

Die Trabekulektomie ist die gängigste Methode der Filtrationschirurgie. Durch die Operation wird für das Kammerwasser ein neuer Abfluss geschaffen. Dazu wird in der Nähe des Trabekelmaschenwerks ein kleines Stückchen der Lederhaut (Sklera) entfernt und die darrüberliegende Bindehaut wieder verschlossen. Das Kammerwasser kann über diese Öffnung aus der vorderen Augenkammer nach außen zur Bindehaut absickern und wird dort über die großen Gefäße der Bindehaut entsorgt.

Die Operation erfolgt in aller Regel in örtlicher Betäubung und teilweise auch ambulant. Nach dem Eingriff, der etwa eine halbe Stunde dauert, wird das Auge mit einem Verband verschlossen, den der Augenarzt oft schon am nächsten Tag wieder entfernt. Für die nächsten Wochen müssen entzündungshemmende Medikamente getropft werden und regelmäßige augenärztliche Kontrollen erfolgen. Im Idealfall ist eine permanente Drucksenkung ohne weitere Medikamenteneinnahme durchaus möglich. In zahlreichen Fällen ist eine leichte Nachbehandlung notwendig, zum Beispiel die Änderung der Spannung des Nahtfadens mit dem Laser oder die neuerlich Gabe von Medikamenten (Antimetaboliten, sie kommen meist auch schon bei der OP zum Einsatz), die eine Vernarbung verhindern sollen.

Kanaloplastik

Bei der 360 Grad-Kanaloplastik wird im Unterschied zur Trabekulektomie, die immer noch als “Goldstandard” der Glaukomchirurgie gilt, keine Öffnung nach aussen, unter die Bindehaut, angelegt. Statt dessen wird der natürliche Abfluss des Kammerwassers im Auge über den sogenannten Schlemmschen Kanal mit einem Mikrokatheter erweitert, der über des Kanals gesamten Verlauf vorgeschoben wird – rundherum um die Iris, daher der Namenszusatz “360 Grad”. Eine wichtige Komplikation der sogenannten fistulierenden Operationen, eine zu starke Senkung des Augeninnendrucks, scheint damit ausgeschlossen zu sein.

Laseriridotomie

Die Laseriridotomie ist eine Methode, mit der ausschließlich Druckdifferenzen zwischen der vorderen und hinteren Augenkammer ausgeglichen werden können (z.B. beim akuten Winkelblockglaukom oder beim Pigmentglaukom). Die Druckdifferenz wird beseitigt, indem mit einem Laser ein kleines Loch in die Regenbogenhaut gestanzt wird.

Lasertrabekuloplastik

Die Lasertrabekuloplastik ist eine gebräuchliche Methode, um den Kammerwasserabfluss zu verbessern. Der Eingriff ist unter lokaler Betäubung ist für den Patienten meist schmerzfrei. Er kann direkt nach der Behandlung nach Hause gehen.

Mit einem Laser werden an der Spaltlampe über ein Kontaktglas ca. 50 bis100 Laserherde in das Trabekelwerk gesetzt. Die Drucksenkung wird durch eine Verbesserung des Kammerwasserabflusses erreicht, da die Lasernarben die Kontraktilität im Trabekelwerk herabsetzen. Die Laserbehandlung führt in den meisten Fällen zu einer unmittelbaren Drucksenkung, leider sind diese Erfolge häufig nicht so dauerhaft, dass auf eine medikamentöse Therapie langfristig ganz verzichtet werden kann.

Die SLT ist eine Weiterentwicklung; sie ist schonender mit wesentlich kürzeren Laserimpulse von geringerer Energie. Sie wirkt spezifisch auf die pigmentierten Zellen des Trabekelmaschenwerks, verursacht damit geringere Begleitschäden an umliegenden Zellen. Eine im Juli 2014 veröffentlichte Studie zeigte, dass mit einer einzigen SLT-Behandlung bei Patienten mit Normaldruckglaukom der durchschnittliche Augendruck um 20% und die Zahl der applizierten Augentropfen um 27% gesenkt werden konnten.

Lasertrabekuloplastiken können mehrfach wiederholt werden